Informativos

A insuficiencia renal aguda (IRA) é uma síndrome clínica caracterizada por uma repentina alteração do funcionamento dos rins e pela súbita diminuição da taxa de filtração glomerular (TFG). As alterações mais significativas são a azotemia e a oligúria de evolução rápida que aparecem em animais que se apresentavam até então saudáveis ou como complicações de afecções sub-clinicas ou crônicas que afetam direta ou indiretamente os rins , ou mesmo de afecções renais agudas ou crônicas que agudizaram repentinamente.

A insuficiencia renal aguda não oligúrica é a redução menos intensa da função renal, com uma filtração glomerular diminuída e volume urinário igual ou superior à 1,0 ml/ kg/ hora.

CLASSIFICAÇÃO

A insuficiencia renal aguda se classifica como pré-renal, renal o pós-renal, mas em geral, preferimos classificar como aguda apenas os casos em que o parenquima renal está afetado diretamente e mudar os termos de IRA pré-renal ou IRA pós-renal pelo nome de retenção nitrogenada de origem pré-renal ou pós-renal, já que nestes dois casos , os rins apresentam alterações funcionais sem mostrar alterações parenquimatosas e por isso, são mais facilmente corrigíveis se tratadas à tempo com o auxílio da HEMODIÁLISE e correção das causas que desencadearam o processo. (Tabela Nº 1).

DIAGNÓSTICO

O diagnóstico é baseado nos seguintes itens:

a) Anamnese cuidadosa e exame físico minucioso
b) Exames laboratoriais
c) Provas funcionais

Dentre os exames laboratoriais, os mais importantes são o EAS, eletrólitos de sangue e urina, a creatinina, a uréia e o fósforo séricos e quando disponível, a microalbuminúria urinária.

A presença de hemácias e/ou granulos hemáticos na urina, indica um processo de glomerulonefrite; A presença de cilindros glomerulares de cor castanha e de células epiteliais indica necrose tubular; a presença de sedimentos urinários indica a possibilidade de haver obstruções.

Tabela

N º 1

CAUSAS DE INSUFICIENCIA RENAL AGUDA

A. Pré-renais

1. Diminuição do volume de líquido extracelular (hipovolemia, desidratação)

2. Insuficiência cardíaca congestiva

3. Hipotensão


B. Renais


1. Necrose tubular aguda

a. Pós-operatória

b. Nefrotoxidade (antibióticos, metais pesados)

c. Eclâmpsia, sepsis.


2. Varias

a. Glomerulonefrite aguda

b. Hipertensão

c. Vasculite

d. Nefropatia por ácido úrico

e. Síndrome urêmica


C. Pós-renais

1. Obstrução dos ureteres (cálculos, coágulos, compressão extrínseca, tumores)

2. Obstrução vesical (hipertrofia prostática, carcinoma)


Uma concentração urinária de sódio baixa e um valor alto da relação creatinina urinária/creatinina plasmática indicam comprometimento pré-renal. Já nos quadros de necrose tubular e insuficiência renal crônica (IRC) temos uma relação creatinina urinária/creatinina plasmática baixa e uma elevada concentração de sódio urinário (NaU). O cálculo da excreção fracional de sódio (FeNa) constitue o método mais confiável para distinguir a insuficiência pré-renal da insuficiência renal parenquimatosa. (tabela Nº 2)


TRATAMENTO

RETENÇÃO NITROGENADA DE ORIGEM PRÉ-RENAL

Não é causada por enfermidade do parênquima renal e é sempre secundária à um processo de isquemia renal associado à hipovolemia e baixo debito cardíaco.

Tabela Nº 2

EXAMES LABORATORIAIS NA IRA

Diagnóstico Creatinina U/P NaU FeNa%
Pre-renal
Renal >40
<20 <20
>40 <1
>1


U/P=relação entre urinária/plasmática

NaU=Concentração de sodio na urina (mEq/l)

FeNa= excreção fracionada de sódio

FeNa= Na urinário x creatinina sérica / Na sérico x creatinina urinaria x 100

Se ocorrer hipovolemia por hemorragia de caráter agudo, deve-se corrigir esta perda com transfusões sanguíneas; se for devida à desidratação de qualquer origem, deve-se fazer a reposição som solução fisiológica, Ringer com lactato ou outras soluções coloidais.

Se após a correção da hipovolemia não forem obtidos volumes urinários satisfatórios (2,0 ml/kg/hora), deve se iniciar com o uso de furosemida 3,0 mg/kg EV.

Quando a retenção nitrogenada se associa à baixo debito cardíaco, o tratamento deve visar a correção da causa, que pode ser insuficiencia cardíaca congestiva, choque cardiogênico, arritmia severa ou tamponamento cardíaco. Alguns fenômenos vasculares como aneurisma abdominal, trombose de artéria ou veia renais também necessitam ser corrigidos.

Se existe a suspeita de isquemia renal por vasoconstrição esplênica, como acontece na síndrome hepato-renal, se associa ao tratamento a dopamina em doses dopaminérgicas entre 2 e 5 microgramas/kg/min.

RETENÇÃO NITROGENADA DE ORIGEM PÓS-RENAL

Se origina quando há obstrução em qualquer nível do aparelho urinário; o diagnóstico deve ser feito rapidamente já que após 24 à 36 horas, pode evoluir para IRA. Devemos desconfiar de obstruções quando ocorre anúria ou quando o volume urinário varia intermitentemente independente do volume de líquidos administrado. O tratamento visa a desobstrução, eliminando a causa do problema.

INSUFICIENCIA RENAL AGUDA

O tratamento visa a correção/eliminação da causa e correção das manifestações relacionadas as alterações homeostáticas secundárias a falha renal.

Manejo nutricional. Devemos oferecer uma alimentação rica em calorias para evitar o catabolismo proteico. As proteinas devem ser restritas à no máximo 0,6 g /kg/dia e devemos acrescentar alguma fonte de lipídios . A alimentação pode ser feita por via oral, enteral com sonda ou mesmo parenteral , em casos de gastrite instalada ou outra causa que impossibilite a via oral.

Equilíbrio de eletrólitos. Se houver hipercaliemia , podemos aplicar 300 ml de dextrose 10% com 5 unidades de insulina cristalina em um período de 30 minutos.

Manejo hídrico. Se institui um rigoroso controle de líquidos administrados durante as 24 horas.

Manejo anti-infeccioso. As infecções secundárias são a principal causa de morte dos pacientes com IRA. Devemos desconfiar de infecções quando há hipotensão, leucocitose persistente e aumento da velocidade de catabolismo. O tratamento deve ser imediato e agressivo baseado no uso racional e adequado dos antibióticos.

HEMODIÁLISE.

A Hemodiálise está indicada em todos os quadros de IRA e IRC que não respondam adequadamente nas primeiras 24 horas de fluidoterapia e/ou nas seguintes situações:

1. Creatinina sérica > 4,0 mg/dl

2. Uréia sérica > 100 mg/dl

3. Hipercaliemia não responsiva a medicamentos

4. Anúria persistente por mais de 24 horas

5. Sepsis e SRIS

6. Acidose metabólica


LEITURAS RECOMENDADAS

Bremmer BM, Lazarus JM. Acute renal failure.
WB Saunders. Philadelphia, 1983
Donohoe JF. Acute renal failure. En: Conn's Current Therapy.
WB Saunders. Philadelphia, 1993
Mejía JL. Insuficiencia renal aguda. En: Manual de Terapéutica Médica. Interamericana. Mc Graw Hill. México DF, 1994
Rose BD. Manual of Clinical Problems in Nephrology. Little, Brown and Co. Boston, 1988
Vargas E, D’Achiardi R. Insuficiencia Renal Aguda. En: Manual de Urgencias en Medicina Interna. Jaime Alvarado, Jaime Casasbuenas, Editores.